求解罕见病②｜能看罕见病的医生更罕见？如何壮大这支特殊队伍
澎湃新闻首席记者 贺梨萍【编者按】
高中学历的徐伟给患有Menkes综合征儿子自制化合物组氨酸铜；43岁京东集团副总裁蔡磊确诊渐冻症后投入千万巨资、建立上亿规模基金，推动药物研发自救；曾经70万一针的诺西那生钠注射液高值罕见病药物首次纳入中国医保……
2021年，“罕见病”牵动人心，在中国受到前所未有的关注。
然而，在一个个写满“爱和生命”的故事背后，我们依旧需要清醒地看到：中国对罕见病的关注历史尚短，未来仍充满不确定性和诸多困难。中国医学科学院北京协和医院院长张抒扬表示，发达国家对罕见病的规范管理与研发激励始于上世纪80年代，而我国多个关键环节在2015年以前都近乎空白。
罕见病患者究竟有多少、他们又各自分布在哪里；即使在顶级医院，能胜任罕见病诊疗的医生有多少？患者如何精准找到他们；已在中国获批的罕见病药物可及性如何？更多无药可治的疾病还需要等待多久；中国罕见病政策体系又何时成熟？新冠疫情持续肆虐的形势之下，罕见病领域来之不易的推进是否又将不得不暂停？
实际上，这不仅是中国的难题，罕见病在全球范围内都是巨大的挑战。从疾病本身角度出发，它是人类面临的最大医学挑战之一。与此同时，鉴于80%的罕见病为遗传性疾病，这些患者群体基因突变值得所有人关注，因为这样的风险并非和你我全然无关。
澎湃新闻在下半年采访了罕见病领域的相关人士，包括患者、医生、科研人员、药企负责人、政策推动者等在内的20余位受访者，为我们讲述了罕见病之“痛”，也为未来的艰难征程投下了各自所能给出的一道光。
已是19时，邹朝春教授一天的工作还没有结束，他坐到电脑前准备参第二期的线上儿科疑难遗传病研讨会。大约2个月前，邹朝春刚刚牵头组织了第一期研讨会。希望利用线上平台，通过系列遗传知识讲座、病例讨论，加强儿科医务工作职者对遗传病诊断和治疗能力。
邹朝春自1994年本科毕业于浙江医科大学（现浙江大学医学院）临床医学系后，一直在浙江大学医学院附属儿童医院工作，期间曾留学日本。他同时也是中华医学会儿科学分会罕见病学组副组长、浙江医学会罕见病分会副主任委员。他长期从事儿童内分泌代谢和遗传病的临床、科研和教学工作，对儿童生长发育、肥胖和代谢综合征、Prader-Willi综合征、黏多糖贮积症、血脂代谢障碍等遗传罕见病造诣颇深。
在这家位于长三角发达地区的三甲儿童医院里，罕见病患者并不少见。目前已有的数据显示，罕见病中80%为遗传性疾病，而儿童期发病占到70%以上。前来求医的这些小患者中，有一部分会来到邹朝春所在的内分泌科。就在采访过程中，一名纯合子家族性高胆固醇血症患者的求诊就从其他医生转诊了过来。
2021年7月3日，多学科联合义诊活动于浙江大学医学院附属儿童医院滨江院区开展。右二，邹朝春教授。
在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者近2个小时的采访中，他从黏多糖贮积症等罕见病患者的现状谈起，涉及诊断、用药、支付等方方面面。他希望患者少一些痛苦、多一些保障，甚至在几乎没有治疗希望的当下，依旧给他们“打气”坚持。
从浙江金华汤溪镇的一个小村里走出来的邹朝春鼓励患者说，“我高中毕业前金华市区都没去过，那时候想不到有一天坐高铁坐飞机如此便利。医疗也是这样，一旦某项技术突破以后，可能很多疾病都可以治疗了。你再等等，3年或5年、10年之后，你的病可能就一点问题都没有了。”
澎湃新闻记者在第二期研讨会的线上会议室里看到，当天有160余人参加了这场研讨会，不仅有浙江省内医院的医生，也有省外医生参加，不少专家依旧穿着白大褂尚未下班回家。邹朝春在会后对记者说，“研讨会模式尚处于探索阶段。”他的初衷则是，“如果能够定期这样去做，我觉得至少对我们浙江省甚至全国儿科医师和基层医师对遗传罕见病的诊断和治疗水平提高发挥作用。”
澎湃新闻记者采访的多名医生都在做着各自的努力，他们有一个共同的目标：在自己关注罕见病并具备了一定罕见病诊疗经验的同时，希望更多能够胜任这项工作的医生同行加入这一队伍，至少在患者的确诊之路上节省出宝贵的时间。
比罕见病更罕见的是罕见病医生
除了患者家属，和患者关系最为密切的当属医生。临床医生对罕见病的全面认识与深入了解是科学诊断罕见病的前提。然而，具备能识别罕见病患者“火眼金睛”的医生很少。
“当时，我们医生自己就有一个感觉，会看罕见病的医生比罕见病患者还要罕见。”上海市医学会罕见病专科主委、上海市罕见病防治基金会理事长、上海交通大学医学院附属新华医院教授李定国在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时回忆起2000年之后他开始为罕见病奔走时的情况。
上海市医学会罕见病专科主委、上海市罕见病防治基金会理事长、上海交通大学医学院附属新华医院教授李定国。
时至今日，这种情况仍是罕见病诊疗环节的“痛点”之一。北京大学人口研究所常精华等人2021年5月在《中国公共卫生》杂志上发表了一篇调查报告与分析文章可见一斑。这项调查于2017年7月至2018年6月在河北省唐山地区进行，在5个行政县、2个行政县级市及7个行政区内各选择一家该区域所属的最大公立综合医院作为目标医院，对唐山地区14家公立综合医院2065名临床医生进行了问卷调查。其中，三级医院2家、二级医院12家；共发放问卷2536份，实际收回问卷2102份，删除缺失问卷后，最终获得有效问卷1853份，有效应答率为73%。
该调查的结果之一为当地临床医生的罕见病认知水平 。在调查中，医生对罕见病认知度涉及10个基础性问题，选项分别为“正确”、“错误”、“不知道”3个，总体平均答对率为40.13%，处于认知度较低水平。实际上，调查问卷中涉及的只是罕见病的基础知识，例如“所有的罕见病均是基因遗传病”、“罕见病所使用的药物均是非常昂贵的”、“罕见病只在某些特定人群中发生和传播”等。
摘自北京大学人口研究所常精华等人文章《中国临床医生罕见病认知度及影响因素分析: 基于唐山调研数据 》。
由北京病痛挑战公益基金会与香港浸会大学、华中科技大学合作完成的《2018中国罕见病调研报告》对全国27个省份三甲医院24个专科285名医生进行问卷调查，结果显示33.3%的医生承认自己仅听说过罕见病，但并不了解。而这些医生中研究生以上学历超过77%，整体学历、职称、工作医院的级别都远高于全国平均水平。
常精华等人在讨论部分指出，对每种疾病来说，从出现最初症状到获得诊断的这段时间至关重要，但在罕见疾病中这是难题。国内外研究均表明，罕见病患者确诊花费时间较长，患者在确诊之前平均要寻找5-10名医生就诊，而且确诊周期往往长达5-30年。
不过，临床医生对罕见病的认知水平还处于较低水平，这是一个全球性的难题。美国克利夫兰医学中心教育学院院长兼呼吸治疗中心主任James K. Stoller于2018年在美国胸内科医师学会官方出版物《CHEST》发表了一篇关于罕见病挑战的评论文章。Stoller写道，管理罕见病人的临床医生面临的挑战实际上反映了他们过往的从医经验。可以理解的是，临床医生在管理罕见病方面的专业知识与他遇到患有该疾病患者的频率成正比。
他以呼吸治疗中心能遇到的α-1抗胰蛋白酶缺乏症（AATD）为例。患有该罕见病的患者身体内α-1抗胰蛋白酶缺乏，破坏了肺部及肝脏正常的结构和功能，从而导致疾病。这通常会被医生误诊为慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或不明原因肝炎。“大多数肺科医生在整个职业生涯中可能只看到和处理极少数AATD的病人。”Stoller援引一份报告提到，在调查意大利和德国的肺科医生、内科医生和全科医生“对AATD引起的肺部疾病了解多少？”时，38%的德国肺科医生报告了解很少，8%报告根本不了解；意大利全科医生报告的结果是46%了解很少，18%报告根本不了解。
正如中国著名医学遗传学专家、中国医学科学院北京协和医学院基础医学研究所遗传学研究员黄尚志教授所言，看待罕见病的识别、诊断和干预，应将其视为“是一个科学发展的问题”。他强调，“即使是医务人员，对于罕见病的认识也是逐步提高的，不同的机构、不同的人员，认识都是在逐步提高。”
中国著名医学遗传学专家、中国医学科学院北京协和医学院基础医学研究所遗传学研究员黄尚志教授。
哪些医生会关注罕见病？
值得一提的是，能看罕见病的医生比罕见病人更为“罕见”的情况，反而吸引了一些医生投身这一事业。
浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙大二院”）副院长、中国罕见病联盟浙江省协作组主任吴志英教授在30年前就已经和罕见病结缘，彼时中国还没有清晰的罕见病概念，都被称作遗传病。
1992年开始，已经在福建医科大学附属第一医院工作的吴志英师从慕容慎行教授攻读神经病学专业硕士学位。慕容慎行教授系我国著名神经病学专家，为福建省神经病学的创始人和奠基人之一。
回忆30年前和导师一起出诊的情形，吴志英印象深刻：有一次来了一位坐在轮椅上的少年，身体扭作一团，肢体僵硬，说话不清，口水不停地流，他的姐姐也得了一样的怪病并且已经去世，“我的导师听完后，用手电筒照着他的眼睛，指着角膜缘一圈棕绿色的环说，‘这是角膜K—F环，这个病人是肝豆状核变性患者’。”
这是吴志英接触到的第一例肝豆状核变性患者，迄今为止她看过的肝豆状核变性患者已经超过1000人。“第一个病例看完以后我就想，为什么我导师能一眼看出来，别的神经内科医生就看不懂？”吴志英对澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者道出了她选择一头扎进罕见病领域的初心。她后来认为，这跟慕容慎行教授的临床经验十分丰富有关，“更重要的是，这和我导师长期对这些遗传病、罕见病的关注分不开。”
“接触到第一个病例后我就想研究这类疾病，可能很多人做出一个决定要经过各种各样的思考，但对我而言，很多时候做出一种选择都没有太多的犹豫，一旦想好，我的选择就非常简单。”吴志英现在也这样告诉她的学生，“不要花太多时间在选择上，你只要觉得这件事情值得你做、你愿意做，那你就去做。”
邹朝春告诉澎湃新闻记者，“其实没有一个医生会说自己在关注所有的罕见病，很多人就是关注到了自己擅长领域内的一些病人，比如我原来是内分泌专业，个人可能就更专注于内分泌代谢相关的遗传罕见疾病。”其团队研究诊治的Prader-Willi综合征、黏多糖贮积症、血脂代谢障碍等即为内分泌代谢相关的遗传罕见病。
大部分情况确实如此。浙江省医学会变态反应学分会主任委员、浙大二院过敏科汪慧英主任医师在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，“最早我在呼吸科，呼吸科里面也能遇到罕见病人，我1999年刚开始工作就碰到了一例肺泡微结石症（PAM）患者。”汪慧英1999年于浙江大学医学院临床医学系7年制硕士毕业，2007年获浙江大学医学博士学位（呼吸病学），有多次赴美进修经历。
浙江省医学会变态反应学分会主任委员、浙大二院过敏科汪慧英主任医师。
肺泡微结石症亦也称肺泡微石症，是一种罕见疾病，以弥漫性的肺泡内磷酸钙盐微小结节沉积为特征，具有典型的暴风雪样改变和胸膜下钙化等胸部影像学表现。该病迄今病因未明，近年来发现编码磷酸钠协同转运蛋白的基因SLC34A2的突变可能与此病密切相关。
而她关注遗传性血管性水肿（HAE）则差不多在2010年左右。“那时候我出来做过敏科，其实是已经诊断好的病人跑到我这里来，病人说自己是家族性遗传性血管性水肿，过来配药。”汪慧英当时并不清楚这一疾病，回去之后就查阅了大量文献。
实际上，HAE早在1888 年就由William Osler首次报道，当时对此病的描述为具有非常强的遗传倾向，水肿可以发生在任何部位，具有局限性，伴有胃肠道症状。汪慧英表示，水肿除了累及颜面、四肢等之外，消化道黏膜水肿发作则会表现为剧烈腹痛，而更致命的是呼吸道黏膜水肿，可因喉部水肿导致窒息，抢救不及时可窒息死亡, 致死率高达11%-40%, 是HAE的主要死因之一。
值得一提的是，在国内对罕见病尚未形成系统性关注的当下，医生对某种罕见病的关注还会带来更加深刻的影响。
邹朝春以浙江省的苯丙酮尿症（PKU）患者为例，这一疾病是由于肝脏苯丙氨酸羟化酶（PAH） 缺乏引起血苯丙氨酸（Phe）浓度增高，引起一系列临床症状的常染色体隐性遗传病。患儿通常在出生3-4月后逐渐出现典型症状，毛发和虹膜色泽较浅、皮肤白，尿液、汗液含有大量本乳酸而有鼠尿臭味，随着年龄增长会逐渐表现出智能发育迟缓等神经系统表现。
中华医学会儿科学分会主任委员、中华预防医学会儿童保健分会候任主任委员、国际新生儿疾病筛查学会顾问赵正言教授曾担任浙江大学附属儿童医院院长职务13年，其在新生儿筛查中做出突出贡献，两度获得“浙江省科学技术一等奖”。浙江省自1999年开始将苯丙酮尿症纳入新生儿筛查范围内，赵正言等人在2005年发表过一篇文章，他们对浙江省1999年1月-2003年6月出生的726998例活产新生儿进行了苯丙酮尿症筛查，最终确诊PKU患儿32例，浙江省苯丙酮尿症检出率为1/22718。
2019年，浙江省医保局、省财政厅、省卫健委联合印发《关于做好苯丙酮尿症特殊治疗食品医疗保障工作的通知》，将不含或低苯丙氨酸成分的奶粉、米、面、蛋白粉等苯丙酮尿症特殊医学用途配方食品纳入医保。其中0-1岁患者，每年医保统筹基金最高支付0.8万元；1岁(含)-10岁患者，每年医保统筹基金最高支付1万元；10岁(含)以上患者，每年医保统筹基金最高支付1.2万元。同时，对于符合规定的困难患者，还将由医疗救助再给予适当援助。
苯丙酮尿症患者无法消化蛋白质中的苯丙氨酸，终身只能实用“特制食物”，因此也被称为“不食人间烟火的天使”。国内新药研发企业和度生物医药（上海）有限公司的创始人、首席执行官向斌在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时就提到，公司研发治疗苯丙酮尿症的基因工程菌药物的初衷之一，是他曾经在一次活动上听到以为患者妈妈说，她最大的愿望是让她的孩子“能吃一顿普通人的饭”，当时的他就颇为触动。
邹朝春提到，“为什么浙江省可以把PKU的奶粉纳入医保？就是因为我们本身在新生儿筛查这块做得比较好比较早，赵院长团队当时做了苯丙酮尿症的新生儿筛查，也知道特医奶粉虽然严格来说不能归为药品，但对患者来说其实可以‘救命’，然后就去做了一系列的推动工作。”而早在2015年11月，浙江省出台《关于加强罕见病医疗保障工作的通知》（浙人社发〔2015〕126号），将戈谢病、渐冻症和苯丙酮尿症纳入“罕见病医疗保障病种范围”，通过基本医保、大病保险、医疗救助逐层分担化解患者的合规医疗费用。
James K. Stoller在上述评论文章中也指出一个现象，在罕见疾病领域中，具备管理此类疾病的知识和经验的中心通常分散，也相对较少，这些中心的临床医生对这些疾病有特别的兴趣，也有丰富的经验。
“10000个医生中有10个医生愿意做罕见病足矣”
近年来，随着国内对罕见病愈加重视，相关政策的陆续出台，能精准对接罕见病的医生力量也在慢慢集聚。
在今年4月27日的一场新闻发布会上，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉表示，自2015年以来，国家卫健委成立了罕见病专家委员会，五年多的时间里会同有关部门发布了第一批罕见病目录，纳入了121种罕见病，并对目录内的所有病种逐一制定诊疗指南，建立起覆盖全国324家医院的罕见病诊疗协作网，进行相对的集中诊疗和双向转诊，积极组织广泛的医务人员培训，不断提高罕见病的诊疗水平。
针对罕见病在诊疗和诊断方面面临的困难，全国罕见病诊疗协作网办公室副主任、中国罕见病联盟执行理事长李林康在前述发布会上也强调，最大的问题就是很多的医生不认识罕见病，所以国家卫健委在2019年成立了全国罕见病诊疗协作网，并且专门成立了办公室。
时间回拨到2019年2月，国家卫健委办公厅发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》。为加强我国罕见病管理，提高罕见病诊疗水平，维护罕见病患者健康权益，国家卫健委决定建立全国罕见病诊疗协作网。经省级卫生健康部门推荐及专家研究，先行遴选罕见病诊疗能力较强、诊疗病例较多的324家医院作为协作网医院，组建罕见病诊疗协作网。其中，包括1家国家级牵头医院、32家省级牵头医院和291家协作网成员医院。
在职责分工方面，上述通知明确：国家级和省级牵头医院主要负责牵头制定完善协作网工作机制，制定相关工作制度或标准，组织开展培训和学术会议，接收成员医院转诊的疑难危重罕见病患者并协调辖区内协作网医院优质医疗资源进行诊疗，将诊断明确、处于恢复期或稳定期的患者转诊至成员医院，并制订随访治疗方案指导成员医院开展工作等。成员医院主要负责一般罕见病患者的诊疗和长期管理，及时将疑难危重罕见病患者转诊至牵头医院，并按照牵头医院制订的随访治疗方案做好患者的接续管理工作。
邹朝春正在探索的研讨会模式也是希望能加强基层医院对罕见病的识别能力。“你让基层医生认识很多罕见病应该是不可能的，我也做不到，所以我希望给到他们一些偏常识性的东西，包括哪些病人需要考虑可能是遗传病或者罕见病，如果自己有条件就自己做一部分诊疗工作，如果不行就给患者即使转诊。”
对于这种协作的模式，邹朝春也透露出更多的思考：“我想人都是有好奇心的，医生也是如此，总想弄明白自己看过的病例，但有时候条件有限达不到。”基于这种考虑，邹朝春会把转诊来患者的最终诊断结果反馈给基层医生，“他也能知道转给我之后，这个病人究竟是什么情况？我觉得这样能提高他们对该病的认知，以及相互转诊积极性。”
在研讨会的流程设置上，他也花了点心思。“每场安排三四个人，首先安排资深一点的临床医生讲相关知识，甚至请专门遗传学领域的专家来讲。然后在病例分享环节我们请年轻一点的医生，同时也会安排讨论环节。”邹朝春希望，年轻人和地方医院的医生都能积极参与其中。
值得关注的是，近年来国内加快罕见病药物上市之后，也一定程度上激发了相关医生的积极性。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科主任医师、脊髓性肌萎缩症多学科诊疗团队（SMA-MDT）组长，同时也是浙江省SMA诊疗专家组组长的毛姗姗教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，“以前对于罕见病我们也是缺乏细致的专病管理，导致确诊后很多SMA患者都失访了。2019年以后，我们专门成立了SMA专病管理及多学科诊疗团队，致力于实现SMA患者的个体化精准化管理。”2019年2月，曾经70万一针的诺西那生钠注射液正式获得国家药监局批准，成为中国首个治疗SMA的药物。
诺西那生钠注射液
李定国对澎湃新闻记者同样提到，目前有药治疗的罕见病仅占约5%，而一旦有了治疗药物医生的兴趣就会大幅提高，“因为从医生提高专业的角度来讲，他也希望能够有更多的手段去治疗病人，医生有枪却没有子弹是没有用的。”
毛姗姗还强调，“其实做罕见病的医生除了专业能力，另外最关键的一定要有持续的热心、用心、爱心去做这件事情，否则就难以进行下去。”
图右为浙江大学医学院附属儿童医院神经内科主任医师、脊髓性肌萎缩症多学科诊疗团队（SMA-MDT）组长，同时也是浙江省SMA诊疗专家组组长毛姗姗。
吴志英在接受澎湃新闻记者采访时提到，真正单病种的MDT（编注：多学科诊疗）对罕见病诊疗贡献最大，“要警惕广而泛的MDT，几个专家坐下来讨论，一个病例讨论一上午，最后还是不了了之，不能确诊，病人的问题还是没有得到解决。”
就像人生中的每个抉择一样，吴志英格外强调效率。今年的11月1日，由吴志英推动创建的浙大二院罕见病病区正式挂牌更名为“医学遗传科/罕见病诊治中心”，成为了独立学科，这是国内唯一的罕见病病区。“我就是想拥有一支专业的队伍来干专业的事情，我要有门诊、要有病区、要有医学遗传学实验室，我要培养一批人专门看遗传病看罕见病，不仅仅能看病人，同时能高质量解读基因检测报告，并为病人选择最合适的遗传学检测手段，能帮病人节约钱。”
这种高效和精准体现在多方面。在浙大二院的罕见病病区，原本有26张床位，但最近减少了3张床位腾出了两间病房，分别被改成肌肉活检室和肌电图室。“很显然，床位会带来医疗创收，3张床位对一个临床医生来说很宝贵的，但是为什么要这样做？因为这样做对病人更有好处，他们的肌电图和肌肉活检都可以在病区里面做，不用跑来跑去，也不用耗时排队。”
吴志英甚至可以明确告诉来住院的病人需要住几天院、花多少钱。“我的初衷就是要降低病人的负担，病人负担轻了以后，他自然而然对医生的依从性会更高，他觉得自己不用花太多钱，就能够看到最好的医生，而且能够得到最好的帮助。”
吴志英建议，相关部门应该推动罕见病以独立学科发展。
“这种模式一定能让罕见病的诊断速度飞快提高，也会大幅提高我们对病人的综合治疗和管理能力，最关键的是能减少病人到处求医就诊的费用。”吴志英十分强调这一点，至少各省应该迅速建立起罕见病专家库，并且对外公布这一名单，“常见病医生很多，不需要公布名单，但罕见病专家名单一定要公布。”她认为，“一定要通过多种渠道让病人尽快找到可能解决自己疾病的专家，这很重要”。
浙大二院副院长、中国罕见病联盟浙江省协作组主任吴志英教授（右三）及其团队。
李定国也对这种独立学科发展的模式表示认同。他以肿瘤类比，“过去肿瘤病人都分散在各个科室，肿瘤成为一个单独的学科跟肿瘤界医生持续的推动分不开。而罕见病也是各个系统都有，将来肯定也会成为一门单独学科，只不过现在还没提到这个高度。”
他同时提到一点，毕竟罕见病没有肿瘤那样有如此庞大的病患群体，“我不建议罕见病领域搞‘群众运动’，有的医生不接受我这个观点，但我始终坚持，一定要分层次，大部分医院只要能提高罕见病意识，有效转诊，尽量让病人不要兜兜转转太久。”
吴志英表示，“实际上我并不鼓励所有医生都来关注罕见病，毕竟这是罕见病。关注罕见病的医生他要自己愿意、喜欢，当然总有一部分人会喜欢做这件事情，比如我就很愿意研究和诊治罕见病，而很多跟我同辈的同道们更愿意关注常见病。”10000个医生当中，有10个医生真正愿意钻研罕见病，在她看来已经足矣。
“你一旦选择钻研罕见病，这条路就要一直走下去，你要经过规范的培训，要花更多的时间，要耐得住寂寞，不能眼红你的同辈比你晋升更快，这些事情可能暂时与你无关。你的目标就是把病人诊断好、管理好，同时也要把罕见病研究做好。”她如此告诉她的学生。
现年54岁的吴志英仍保持着每天工作14个小时的状态。多年来她拒绝了很多在她眼里不必要参加的会议，“这节约了我很多时间。”记者在采访中感受到，每天穿梭于病房和实验室的她，对话时眼神里透露出能感染周围的亮光，有着极高的专注力和格外充沛的精力。
责任编辑：李跃群
校对：刘威
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