新规则下，医院管理有四条要领

柔情似水

2020年10月，国家医保局在全国71个城市启动DIP（按病种分值付费）试点，并在2021年底前全部实现实际付费。广东省广州市作为最早实施DIP付费方式改革的城市之一，在医院医保管理方面积累了丰富的经验。从本期开始，健康报陆续邀请广州市医院管理者及业内专家，分享DIP改革的经验与思考。

广东省广州市自2018年1月起全面实施DIP付费改革，并在2021年12月被国家医保局确定为12个DIP付费示范点之一。广州市实施DIP付费改革3年多来，通过各级医院的实践探索，积累了一些经验。经过梳理与总结，我们归纳出DIP付费方式下医院管理的4个要领。

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要领一：做好DIP与“国考”互动的战略部署


我们越来越多的医院在实践中逐步感受到：DIP支付的核心要素与“国考”（国家三级公立医院绩效考核）的指标要求是“同宗同源”的。抓准了DIP的本质、做好DIP运行管理，同样有助于在“国考”中取得好成绩。因此，医院党委及领导层要做好DIP与“国考”互动的战略部署。

DIP的本质，是精确依据医院收治的病种及运用的诊疗技术支付医保基金。这种支付方式既可反映医院各学科的能力与水平，也能反映医院合理把握医疗费用及费用结构、合理管控诊疗成本的能力与水平。这与“国考”在持续发展、医疗质量、运营效率三个维度所要求的指标是基本契合的。

此外，在全民医保事业不断发展及医保支付方式改革不断深化的态势下，医院在给患者提供合理诊疗服务并获得合理医保支付的同时，也能赢得患者与医院员工满意度的提升。

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要领二：抓住3个“牛鼻子”，获得合理医保支付


对医院来说，实施DIP付费后，要在管理上紧紧抓住3个“牛鼻子”。


第一个“牛鼻子”是病种组合。DIP病种组合反映医院收治患者的病种构成和病种覆盖程度，与病种分值相对应。医生的本领与科室的学科能力是影响医院收治病种组合的核心，而病案首页的质量则是影响医院病种组合的关键。抓住这个“牛鼻子”的关键措施是各学科收治符合医院功能定位的患者，并做好合理诊疗。

具体措施主要有以下几条：一是提升病案首页管理水平，杜绝病案首页信息不完整、出院诊断错漏率较高、疾病编码水平低等问题。二是填好《医保基本结算清单》。临床人员要准确选择主要诊断，完整填写并发症和合并症，准确全面地填好手术操作名称；编码人员要正确理解临床诊疗信息，准确地对诊断、手术/操作进行编码；病案人员要主动与临床、医保沟通；财务人员要准确做好费用分类，确保数据精确无误；信息人员要确保信息系统接口正确，数据传输准确完整。

第二个“牛鼻子”是病种分值。病种分值以《病种分值库/表》为核心，反映诊疗行为与诊疗难度。

对病种分值，医院既要充分重视，又不能唯分值论。做到“不唯分值”，在医院层面，要专注于收治与自身功能定位相符的患者；在诊疗层面，不能因病种分值影响诊疗决策，做到合理诊疗。充分重视分值，就要求医院紧抓精益管理，在DIP规则下通过强化、细化管理行为，获得合理的医保支付。

同时，要把握好病种分值与医疗费用的关系。病种分值决定着医保支付的费用，而诊疗行为产生的医疗费用则直接影响医保支付效果。因此，处理好病种分值与医疗费用的关系是取得良好医保支付效果的关键。

第三个“牛鼻子”是医保付费。医保付费是让医院获得应有的医保补偿，其关键是《医保基金结算清单》的质量。

抓牢这个“牛鼻子”，医院要做到不“冲分值”，确保点值不“贬值”；加强DIP运行管理，将费用保持在合理区间；强化质量管理，减少医保拒付的发生。

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要领三：合理管控成本，不片面追求业务量


DIP给医院带来的最直接、最主要的影响是：既往医院的医疗服务做得多，医疗业务收入就多；而在DIP规则下，医院提供医疗服务多并不一定意味着收入多。特别在药品、医用耗材“零加成”下，药品、耗材成为医院的支出和成本。医院需要通过强化合理诊疗、合理用药、合理使用高值耗材，来管控诊疗成本，以获得预期的医保支付效果。

医院片面追求业务收入增加，将会让自身陷于被动。在DIP规则下，“逐利”动机下的“多收费”“套餐收费”“过度诊疗”等不仅无法获得效益，还会给绩效考核和医保基金监管带来负面影响。

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要领四：职能部门各司其职，强化协同


DIP的健康有序运行离不开多部门协同。医院各职能部门既要各司其职，又要围绕DIP运行和“国考”进行密切协同。

如，医保管理部门需要掌握最新改革动态、解读医保政策，结合统筹区内各家医院的实际情况，及时调度DIP运行；提出各项DIP运行要求，结合政策和医院实际，不断完善管理制度流程。医院医保管理部门还要与医保局、医保中心保持及时有效的沟通，积极参与DIP政策实施的调研和协商，为DIP分值库的确定和动态调整提供临床依据。

此外，病案管理部门要把控病案首页的编码质量，及时与临床科室、医保部门沟通；信息部门需要依据医保政策，开发院内的医保管理系统，不断完善DIP付费结算和监管系统，实现数据采集智能化等；物价和财务部门要重点做好物价、收费与结算等工作；医务、质控、设备管理等部门需要切实做好合理诊疗的管理与医疗质控，严格监管药物与医用耗材的消耗。

2020年，广州医保按照DIP规则清算时，361家医保定点医疗机构结余留用金额共6.33亿元。这从一个侧面看到，只要医院管理跟得上医保支付方式改革的要求，在DIP规则下，医院完全可以获得合理的医保支付，并实现医保收支的结余。

本专题由健康报与广东省医院协会医院医保管理专委会联合策划

文：广东省医院协会医院医保管理专业委员会主任委员 赖永洪
编辑：于梦非 姜天一
审核：徐秉楠 闫龑





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