人体主要筋膜的联通关系——对区域麻醉的意义

HeyMan

邵沛琪 李慧莉 王云

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科（100020）

通讯作者：王云，Email：wangyun129@ccmu.edu.cn

摘要：超声在区域麻醉领域的应用极大地拓展了区域麻醉的范围，使区域阻滞的靶点从椎管和外周神经扩展到了筋膜平面。近年来，筋膜平面阻滞技术飞速发展，从最初的腹横肌平面阻滞发展到胸肌间平面阻滞、前锯肌平面阻滞、腰方肌平面阻滞、腹横筋膜平面阻滞以及竖脊肌平面阻滞等。相比椎管内麻醉、神经丛阻滞等，筋膜平面阻滞不直接定位神经和血管，具有操作简单、并发症少、镇痛效果好等优点。然而，不同筋膜平面之间的联通关系如何，这些联通关系如何影响到筋膜平面阻滞的药液扩散范围和阻滞效果等，目前研究尚不多。本文总结了与区域麻醉密切相关的人体主要筋膜的解剖特点和联通关系，及其与区域麻醉效果、并发症等的关系。

关键词：超声引导；区域麻醉；筋膜；解剖



1.筋膜的解剖和功能特点



人体筋膜主要分为三种，即浅筋膜、深筋膜和肌肉相关筋膜（肌内膜、肌束膜和肌外膜）。浅筋膜由疏松结缔组织构成，其内含有皮神经、毛细血管、淋巴管和脂肪等。深筋膜由致密结缔组织构成，通常有多层，遍布于全身并且互相延续，可以形成神经和血管鞘，也可以包裹各种器官。深筋膜是筋膜平面阻滞的靶点。深筋膜和肌肉之间通常有一层疏松结缔组织，使得深筋膜和肌外膜分开。





1.1 筋膜平面的联通性

筋膜平面具有联通性，局麻药物注射入筋膜平面后会沿着低阻力路径扩散[1]。经肌肉腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)时，腰方肌和腰大肌之间的筋膜间隙从L4水平延续到肋下，并一直向头侧联通至胸内筋膜下的胸椎旁间隙，这一解剖特点可以解释为什么经肌肉QLB可出现胸神经阻滞的效应。另外，肌肉张力、体位形成的重力、呼吸运动形成挤压或负压等因素均可能会影响到局麻药物的扩散。因此，在熟悉筋膜解剖的基础上，充分考虑各种因素，才能较准确地预测筋膜阻滞的阻滞平面。由于不同部位解剖的不同，同一筋膜平面的阻滞方法在不同部位被赋予了不同的阻滞名称：如椎旁竖脊肌平面阻滞的药物弥散平面与胸神经阻滞Ⅱ的药物注射平面是同一筋膜平面。




1.2 筋膜的分层特点

不同部位的深筋膜分层差异较大。例如胸部的胸肌筋膜为单层，并与胸肌紧密相连；然而四肢的深筋膜通常由2-3层平行的胶原纤维亚层构成。大腿部位的阔筋膜与其下的肌肉间往往由一层疏松结缔组织分开，并非紧密相连[2]。胸腰筋膜由前层、中层和后层构成，其中层又由3个亚层组成。目前的超声技术尚不能清楚的显示筋膜的分层和区别。因此，筋膜的分层会影响到筋膜平面阻滞的准确性。




1.3 筋膜对局麻药物的通透性

不同部位筋膜对局麻药物的通透性不同。这一特点会直接影响到局麻药物的扩散和渗透。星状神经节位于椎前筋膜深面、颈长肌表面，星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）时，即使药物误注射在椎前筋膜浅面，也可出现Horner综合征，提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性[3, 4]。髂筋膜致密厚实，股神经位于髂筋膜深面、髂腰肌表面，股神经阻滞时，如针尖不突破髂筋膜，将导致阻滞失败[5]。这些临床现象提示，人体不同部位的筋膜的致密程度各异，对局麻药物的通透性也不同。临床上进行筋膜平面阻滞时，需充分考虑操作部位筋膜的通透性，才能准确预测阻滞效果以及并发症发生情况。




1.4 筋膜的可活动性

筋膜具有活动性。首先，筋膜通常附着在肌腱上，当肌肉收缩时会带动筋膜使其运动[6]。一些部位的筋膜具有较大的活动性，这一特点可能使局麻药物更容易扩散。胸肌筋膜可随胸大肌进行较大范围活动，具有较强的活动性。人体腰部活动性较大，相应地，胸腰筋膜也具有较强的活动性。因此筋膜平面阻滞后，可通过人工挤压、推拿等手法促进局麻药物在筋膜的扩散，以达到快速起效和广泛扩散的目的。其次，筋膜本身也具有一定的收缩功能。最后，部分筋膜还有能量“吸收器”的作用，能将肌肉收缩等产生的机械能转化为筋膜的能量。胸腰筋膜参与腰部肌肉活动，具有储存和释放能量的作用。跟腱及其筋膜也有吸收、储存和释放能量的作用。




另外，筋膜的运动以及药液的扩散还可能受一些机械力的影响，如呼吸运动（自主呼吸、机械控制通气）引起的负压或正压、平卧位时腹腔器官的压迫都可能对药物的沿筋膜平面的扩散产生影响。




2 颈部主要筋膜（封套筋膜和椎前筋膜）与相关区域麻醉技术



2.1 颈部筋膜的解剖


颈部位于头部、胸部和上肢之间，容纳颈部肌肉、呼吸道和消化道的颈段及其两侧的大血管、神经和淋巴结等。这些结构间由疏松结缔组织填充，并在肌肉、器官、血管、神经周围形成错综复杂的筋膜和筋膜间隙。颈部由浅入深（由前向后）层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅层、中层与深层之间形成的鞘内容纳通过颈部的气管、食管及血管（图1）。

图1：颈部筋膜层次关系（C6横断面）。绿色线条代表颈深筋膜浅层即封套筋膜，粉色线条代表颈深筋膜中层即内脏筋膜，红色线条代表颈深筋膜深层即椎前筋膜。颈交感干位于椎前筋膜深面，颈长肌表面。膈神经位于椎前筋膜深面，前斜角肌表面。

2.1.1 颈浅筋膜

浅筋膜较薄，含有少量脂肪组织，在颈前外侧部脂肪层的深面有颈阔肌。浅筋膜内有颈丛皮支、面神经颈支、浅静脉和浅淋巴结，均位于颈阔肌的深面。颈丛皮支包括枕小、耳大、颈横和锁骨上神经。浅淋巴结收集外耳部、腮腺区下部和下颌角等区域的浅淋巴管，输出管注入颈深淋巴结。

2.1.2 颈深筋膜

位于浅筋膜及颈阔肌的深侧，分为浅、中、深三层，包绕肌肉及其他结构形成筋膜鞘和筋膜间隙。此层对颈部神经阻滞有重要意义。

颈深筋膜浅层又称封套筋膜，围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺形成两个腺体筋膜鞘。在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙：胸骨上间隙和锁骨上间隙。

颈深筋膜中层又称内脏筋膜，分为脏层和壁层。脏层薄而疏松包绕颈部器官，如喉、气管、甲状腺、咽和食管，而包绕甲状腺的部分构成甲状腺假被膜。壁层较致密，位于颈部器官的前面，贴于舌骨下肌群的后面。颈深筋膜中层还向两侧形成颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。

颈深筋膜深层又称椎前筋膜，该筋膜由颅底一直达第三胸椎。椎前筋膜覆被椎前肌、前中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管，并向外下方伸展，包被锁骨下血管和臂丛，随大血管进入腋腔形成腋鞘。该筋膜将其浅面的颈深淋巴结、颈动脉鞘内的大血管和神经与其深面的膈神经、颈交感干隔开。




2.2 相关区域麻醉技术

2.2.1 颈中丛阻滞(intermediate cervical plexus block, ICPB)

2003年Pandit等人提出一个新的假设,即可以在胸锁乳突肌与椎前筋膜之间注射局麻药用以部分替代颈浅丛神经阻滞[7]。2004年Telford和Stoneham基于尸体解剖研究验证了可以将局麻药注射于封套筋膜深面以阻滞颈中间丛神经[8]。但在临床应用上由于传统体表标志定位法无法准确分辨各个筋膜层次，直到2010年Choquet等通过超声引导来进行筋膜层次的识别与定位后才开始ICPB的临床实践[9]。

颈神经通路位于封套筋膜与椎前筋膜之间，指颈深神经穿出椎前筋膜后，在胸锁乳突肌深面逐渐分支并向颈浅从移行的区域。ICPB即颈神经通路阻滞，是指将局麻药注射于封套筋膜与椎前筋膜之间的间隙而起到神经阻滞作用，因而局麻药液在颈神经通路内扩散可阻滞整个颈浅丛神经。除此之外，副神经位于斜方肌和肩胛提肌之间，也走行于颈神经通路内。

ICPB有前入路和后入路两种阻滞方法。后入路ICPB是将高频探头斜轴位放置于颈部，从C7水平开始向头侧扫描，确定C4水平，将胸锁乳突肌和中斜角肌置于屏幕的中间位置，利用中斜角肌的前缘作为放置针尖的标志，采用平面内技术，穿刺针从外侧向内侧进入颈后间隙(胸锁乳突肌和椎前筋膜之间的筋膜间隙)。前入路ICPB是Calderon等人[10]在2014年提出的新入路，从C7水平向头侧扫描或辨认颈动脉分叉处确定C4水平，采用平面内技术，从颈部前内侧进针，穿刺针从内侧向外侧进入颈后间隙。Martusevicius等人[11]在颈动脉内膜剥脱术中用0.75%罗哌卡因进行后入路ICPB，分别在颈动脉旁注射8-14 ml、胸锁乳突肌下注射9-16 ml和手术切口6-11 ml局麻药，阻滞相关并发症发生率分别为声音嘶哑72%、Horner综合征37%、咳嗽20%、面瘫13%及吞咽困难12%。Calderon等[10]在颈动脉剥脱术中使用0.5%罗哌卡因进行前入路的操作，在颈动脉鞘周围注射5-10ml、颈后间隙注射10-20ml和切口皮下浸润5-10ml局麻药,并发症发生率分别为声音嘶哑28%、Horner综合征4%、咳嗽9%及面瘫5%。可见前入路的阻滞并发症的发生率低于后入路。二者虽然存在局麻药浓度和容积的差异，但二者的所有阻滞部位相同，两种入路方法的对比对临床应用仍具有较好的参考意义。Bhoi等人[12]在甲状腺切除术中应用0.375%罗哌卡因和1%利多卡因7-10ml进行前入路ICPB，十例患者中仅一例出现声带麻痹（10%）。从筋膜角度更易于理解前后入路并发症发生率的差别，进行后入路阻滞时从外侧向内侧进针，若药量大或注射速度快药液更容易在筋膜间隙内向颈动脉鞘附近扩散导致喉返神经阻滞；局麻药透过椎前筋膜可能出现Horner综合征和膈神经阻滞。而前入路能使针尖远离颈动脉鞘，并能使局麻药液局限在胸锁乳突肌后缘，减少药液的扩散及对其他神经的阻滞作用，降低并发症发生率。

针对椎前筋膜是否具有一定的通透性，有学者进行了尸体研究，但结果并不一致。Seidal等人[13]于超声引导下在非防腐尸体C4水平颈后间隙注入亚甲蓝，未见到亚甲蓝通过椎前筋膜扩散到深部组织，膈神经也没有染色。而Pandit等人[7]观察到在颈浅间隙注射染料能染色颈深间隙，提示颈深筋膜具有通透性。尸体的解剖结构在不同保存条件下已发生变化，其结果可能与活体并不一致。临床上进行SGB时，即使药物误注射在椎前筋膜浅面，在数分钟后也可出现Horner综合征，这种现象提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性。

膈神经由第3到5颈神经前支组成，在前斜角肌外侧缘上段形成主干，沿前斜角肌表面下行，位于椎前筋膜深面。颈交感神经节位于颈长肌表面，椎前筋膜深面。由于颈部椎前筋膜较薄，ICPB给予的局麻药容量较大时，部分药液在颈神经通路可向前内侧间隙扩散，局麻药物透过椎前筋膜可阻滞前斜角肌表面的膈神经以及颈长肌表面的交感干，导致膈神经麻痹和Horner综合征。Calderon等人[10]在颈动脉内膜剥脱术中应用前路ICPB，在颈动脉鞘周围注射0.5%罗哌卡因5-10ml、颈后间隙注射10-20ml，Horner综合征发生率为5%。Martusevicius等人[11]在颈动脉剥脱术中进行ICBP和动脉周围浸润，Horner综合征为37%，可能是因为注射的局麻药透过了椎前筋膜进入了颈深间隙。

右喉返神经于右锁骨下动脉第一段的前方离开右迷走神经，绕至其后面，然后上行于气管食管沟内；左喉返神经在主动脉弓前外侧紧靠动脉韧带远端离开左迷走神经，绕过主动脉弓，然后上行于同侧气管食管沟内。喉返神经在从颈动脉鞘内穿出到进入内脏筋膜内的气管食管沟的过程中走行于内脏筋膜和椎前筋膜之间的潜在间隙内，进行ICPB时若局麻药物剂量过大药物扩散至间隙中走行的喉返神经可能会直接导致喉返神经阻滞。

Palliyalil等[14]认为颈动脉鞘是一种强大的纤维弹性组织屏障，可在颈部手术后保护鞘内结构，但局麻药似乎可以渗入颈动脉鞘。也有研究表明颈动脉鞘不是完整的筋膜鞘，其上存在孔隙，药液可扩散进动脉鞘内。进行ICPB若穿刺针位置过深、注药速度过快，可使药液聚集在颈动脉鞘周围。Leblanc等人[15]用10ml局麻药进行ICPB时故意在注药时将针尖接近颈动脉鞘，结果12%患者出现发声困难。相比之下，Alilet[16]在使用10 ml局麻药进行ICPB时，并未将针尖靠近颈动脉鞘，声音嘶哑发生率仅为2.4%。Calderon等人在颈动脉内膜剥脱术中应用前路ICPB，在颈动脉鞘周围注射0.5%罗哌卡因5-10ml、颈后间隙注射10-20ml，声音嘶哑的发生率为28%。Seidel[17]等人同样在颈动脉内膜剥脱术中应用ICPB，并对实验组进行动脉周围局部浸润，实验结果表明两组都出现喉返神经阻滞，并且实验组发生率更高。可见ICPB会导致喉返神经阻滞，并且ICPB联合局麻药颈动脉旁浸润时可能会使药液更容易扩散入颈动脉鞘内，阻滞迷走神经或其分支喉返神经，出现声音嘶哑，因此建议在动脉旁浸润时使用较低浓度和低容量的局麻药。

在超声引导下进行ICPB时，应注意穿刺针的位置、局麻药的容量、注射速度、以及药液的扩散情况，避免刺穿椎前筋膜，减少药液向颈动脉鞘内侧扩散，降低并发症的发生率。由于ICPB可能会阻滞喉返神经和膈神经，因此不宜进行双侧ICPB。

2.2.2 SGB

星状神经节由颈下交感神经节与T1交感神经节融合而成，位于椎前筋膜深面、颈长肌表面，多在C7-T1椎体横突水平。行SGB时即使药物误注射在椎前筋膜浅面，在数分钟后也可出现Horner综合征，提示椎前筋膜对局麻药物具有通透性，部分局麻药物可渗透椎前筋膜深面阻滞星状神经节。而将局麻药正确注射入椎前筋膜下的颈长肌表面阻滞星状神经节时，Horner综合征会迅速出现。

膈神经位于椎前筋膜深面和前斜角肌表面，SGB药量过大时药液沿椎前筋膜扩散至椎前筋膜和前斜角肌之间极易阻滞膈神经，但正常人出现暂时性一侧膈神经阻滞时并不会出现明显症状。行SGB时使用超声引导便于准确将药物注射在椎前筋膜深面，降低局麻药的容量可以减少对膈神经阻滞的发生率。

SGB也可能会引起喉返神经阻滞。根据上述喉返神经的解剖特点，喉返神经在穿出颈动脉鞘至进入内脏筋膜包绕的食管气管沟内过程中走行于椎前筋膜和内脏筋膜的潜在间隙中，若局麻药物量大透过椎前筋膜或定位不准药液直接注射在椎前筋膜浅面，药液可进入椎前筋膜和内脏筋膜之间的间隙阻滞在其中走行的喉返神经。Goel等人[18]回顾了260例SGB并发症，其中72人（27.6%）发生声音嘶哑,是发生率最高的并发症。从解剖位置来看，左侧喉返神经离星状神经节更近，局麻药也更容易透过椎前筋膜扩散至神经附近。Feigl等人[19]分别用5ml、10ml和15ml对比剂在尸体上进行SGB并观察其扩散范围，研究结果表明5ml足以阻断星状神经节和颈交感干并且对比剂没有向膈神经、喉返神经等其他区域扩散。20ml组出现广泛扩散，头侧最高扩散至C2，尾侧至主动脉弓水平，且超过50%尸体的对比剂透过椎前筋膜出现气管前间隙扩散。

总之，进行超声引导SGB时应仔细识别椎前筋膜的走行，正确辨识椎前筋膜深面星状神经节的位置，准确定位在椎前筋膜下，减少局麻药的用量，减少并发症的发生。

2.2.3 肌间沟臂丛神经阻滞(interscalene brachial plexus blockade, IBPB)

IBPB是将局麻药注射在前中斜角肌之间，而前中斜角肌均位于椎前筋膜深面。从筋膜解剖的角度更容易理解臂丛神经阻滞后局麻药液的扩散路径及各种并发症的机制。IBPB的并发症包括膈神经阻滞、喉返神经阻滞和Horner综合征等。

膈神经走行在前斜角肌的表面、椎前筋膜的深面，若给药量较多局麻药液可向头侧扩散阻滞C4神经根导致膈神经的麻痹；若穿刺较浅给药时，药液可沿椎前筋膜扩散至椎前筋膜和前斜角肌之间的间隙，从而阻滞膈神经。Lee等人[20]发现使用0.75%罗哌卡因5ml与10ml产生的镇痛效果相当，并且减少局麻药用量能够降低IBPB后膈神经阻滞的发生率。Stunder等人[21]分别用0.75%罗哌卡因20ml和5ml进行IBPB，镇痛效果无明显差异，20ml组膈肌麻痹发生率为53%，5ml组膈肌麻痹发生率为27%，20ml组在MRI下局麻药沿椎前筋膜扩散至周围膈神经的发生率很高。由此可见，局麻药的容量对膈神经阻滞的影响更大，可能是增加了药液沿筋膜间隙向膈神经的扩散。在进行IBPB时应尽量降低局麻药的容量，避免穿刺针位置不当，减少局麻药的扩散，降低一侧膈肌麻痹的发生率。

前斜角肌起于第3-6颈椎横突前结节，止于第1肋前斜角肌结节。由于第7颈椎横突没有前结节，使得C7水平前斜角肌和颈长肌之间出现一个相通的间隙（图2）。IBPB穿刺过深或局麻药给药量较大时，局麻药可通过前斜角肌与颈长肌之间的间隙扩散至颈长肌表面阻滞星状神经节，出现Horner综合征；局麻药液透过颈长肌表面的椎前筋膜可进一步向前内侧扩散，进入椎前筋膜和内脏筋膜之间的潜在间隙（喉返神经走行在这个间隙），可导致喉返神经阻滞。





图2：前斜角肌和颈长肌之间的潜在联通间隙。前斜角肌起于第3-6颈椎横突前结节，止于第1肋前斜角肌结节；颈长肌位于颈椎和上3个胸椎体前面。第7颈椎横突没有前结节，因此C7水平前斜角肌和颈长肌之间存在一个联通的间隙。



3.椎前筋膜向胸内筋膜的延续与相关区域麻醉技术


3.1 椎前筋膜向胸内筋膜延续的解剖

颈长肌位于颈椎和上3个胸椎体前面，是理解颈部的椎前筋膜向胸腔延续为胸内筋膜的重要媒介。颈长肌下内侧部起自上位3个胸椎体及下位3个颈椎体，止于第二至第四颈椎体和第五至第七颈椎横突前结节，它的上外侧部起自第三至第六颈椎横突前结节，止于寰椎前结节。在颈部，颈长肌表面覆盖椎前筋膜；椎前筋膜在颈长肌表面随着颈长肌向胸腔延伸自然延续为胸内筋膜。在胸腔，胸内筋膜位于肋间最内肌的深面、颈长肌表面、胸椎体的前缘。胸内筋膜穿过椎旁间隙并将其分为两部分：胸膜外间隙和胸内筋膜下间隙[22]（图3）。

图3：椎前筋膜和胸内筋膜的延续。左图示颈长肌位于颈椎和上3个胸椎体前面，在颈部颈长肌表面覆盖椎前筋膜，椎前筋膜在颈长肌表面随着颈长肌向胸腔延伸自然延续为胸内筋膜；右图示胸椎旁间隙，在胸部胸内筋膜位于肋间最内肌的深面、颈长肌表面、胸椎体的前缘，胸内筋膜穿过椎旁间隙并将其分为两部分：胸膜外间隙和胸内筋膜下间隙。Subendothoracic compartment，胸内筋膜下间隙；Extrapleural compartment,胸膜外间隙。




3.2 胸内筋膜相关的区域麻醉技术

颈段椎前筋膜向胸内筋膜的延续使得上位胸椎旁间隙与颈段的星状神经节、肌间沟臂丛存在潜在通路。研究证实，T1水平椎旁阻滞后药液扩散可致SGB，出现Horner综合征[23]。在诊断和治疗上肢复杂性区域疼痛综合征时，与SGB相比实施T2椎旁阻滞的患者满意度更高、镇痛持续时间更长[24]。T2椎旁阻滞给予较大的局麻药容量时，局麻药可沿颈长肌与胸内筋膜之间的间隙向头侧扩散，经过颈长肌的表面到达C7椎旁，由于C7椎体没有前结节，此处也没有前斜角肌的阻挡（前斜角肌起于C3-C6横突前结节），药液可自然扩散入肌间沟间隙，进而导致臂丛神经阻滞。

不同部位筋膜致密程度不同，胸内筋膜将胸椎旁间隙分成两个间隙。胸内筋膜对局麻药物是否通透目前还不清楚。胸椎旁穿刺时，若进针过深，给予的局麻药物可能在胸膜外间隙扩散，是否会影响到胸椎旁阻滞的起效时间和阻滞效果，还需要进一步研究。



4.胸内筋膜向腹横筋膜的延续及相关区域麻醉技术


4.1 胸内筋膜向腹横筋膜延续的解剖

内侧弓状韧带从L2椎体前外侧缘跨越至L1椎体横突，外侧弓状韧带从L1横突跨越至T12肋中段，内外侧弓状韧带共同形成膈肌的下缘。腰大肌表面和腰方肌表面为腹横筋膜覆盖，腹横筋膜移行至内外侧弓状韧带时分成两层，一层与内外侧弓状韧带融合延续成膈下筋膜，另一层在弓状韧带后方向头侧延续为胸内筋膜。这一解剖学特点提示，腹横筋膜与腰大肌和腰方肌之间的间隙可与低位胸椎旁间隙存在潜在联通关系（图4）。



图4：胸内筋膜和腹横筋膜的延续。左图示腰大肌、腰方肌和内外侧弓状韧带；右图示胸内筋膜与腹横筋膜的延续。腰方肌腹侧由腹横筋膜覆盖，腹横筋膜向头侧到达内外侧弓状韧带后分前后两层，前层与内外侧弓状韧带相延续，后层与胸内筋膜相延续。




4.2 相关区域麻醉技术

4.2.1 QLB

QLB是指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。El-Boghdadly等根据针尖位置将QLB分为外侧QLB（QLB1）和后侧QLB（QLB2）两种：QLB1针尖位于腹横肌腱膜之下、腰方肌的前侧方；而QLB2针尖位置位于腰方肌、背阔肌和竖脊肌之间的腰筋膜内三角（LIFT）。相继地，越来越多的入路，包括穿腰方肌QLB、肌肉内QLB以及肋缘下QLB被提出。穿腰方肌QLB针尖位于腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙内。而肋缘下QLB超声探头呈旁正中矢状面扫描，针尖位置在L1-2水平腰方肌与其前方的腹横筋膜之间的潜在间隙。穿腰方肌QLB和肋缘下QLB均属于前侧QLB。QLB进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。

学者们已经对前侧QLB的作用机制进行了详细的研究。Dam等[25]进行的尸体研究显示，穿腰方肌QLB入路给予30ml含有染色剂的溶液后,解剖发现所有尸体均出现染色剂的胸椎旁间隙扩散，最高达T9水平，相应椎旁间隙内的胸交感干及脊神经腹侧支亦被染色。Elsharkawy等[26]研究亦发现QLB2和肋缘下入路QLB的药液均可达胸椎旁间隙，药液在肋缘下入路甚至可高达T6水平。由此可见，局麻药在腹横筋膜背侧的腰方肌筋膜间隙向头侧扩散并经过膈肌下缘的内外侧弓状韧带后方进入低位胸椎旁的胸内筋膜下间隙发挥阻滞效应，是QLB的重要作用机制。从筋膜联通角度更容易理解这一机制。基于这一机制，本研究组提出了弓状韧带上QLB[27]。这一技术是将局麻药物注射于弓状韧带以上水平的腰方肌前侧间隙，使得局麻药绕过弓状韧带这一障碍，直接进入低位胸椎旁间隙。具有起效快，麻醉平面稳定等优势。

4.2.2 胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB)

局麻药如何在椎旁神经阻滞的胸腰段间扩散仍存在争议。Karmakar等人[28]报道了一例在T8、T9椎旁注射10ml局麻药后，药物扩散到T7-L3的病例，他们在椎旁注射后观察到同侧皮肤阻滞平面从T7延伸到L3，造影后胸片也显示同侧胸腰椎（T9-L2）椎体旁的造影剂扩散。已发表的数据表明，低位TPVB后可发生同侧腰神经的阻滞。Richardson等人[29]报告了在10例患者中有3例在T6和T10水平分别注射1.5mg/kg 0.5%布比卡因后出现同侧L1脊神经受累。Cheema等人[30]在平均T9–10水平（范围T7–8至T10–11）进行椎旁注射0.5%布比卡因后15ml，发现同侧扩散平面为平均5个皮肤节段（范围1–8），上下界限分别为T6和L3。根据目前的证据和解剖学知识，这一结果的机制是胸内筋膜向下延续为覆盖在腰大肌和腰方肌的腹侧面的腹横筋膜，从而在注药后能影响腰脊神经。

4.2.3 腹横筋膜平面阻滞（transversalis fascia plane block， TFPB）

TFPB在2009年被第一次提出，此项技术能够阻滞T12和L1神经及其外侧皮支。进行TFPB时，将超声探头横放于髂棘上缘，沿着腹内斜肌和腹横肌路径向后追溯直到两条肌肉变细形成腱膜和紧靠腰方肌的地方，穿刺针以由前向后的方向进针直到针尖到达腹横肌深面。

TFPB也有局麻药扩散至腰丛导致股四头肌肌力降低的风险。Lee[31]报道了1例TFPB后股神经短暂性麻痹的病例。一位50岁女性（70kg）接受左桡骨远端截骨及髂骨移植，行TFPB后患者出现阻滞侧髋屈肌和股四头肌无力。股四头肌的力量在24h后恢复到基线水平，48h后髋屈肌力量基本恢复。此患者的部分腰丛阻滞可能是由于在腹横筋膜平面注射的局麻药通过胸腰筋膜向腰方肌和腰大肌之间的潜在间隙扩散所致。Rosario等人[32]进行了尸体研究，证实腹横肌和腹横筋膜之间的平面与髂筋膜间隙相连续。这个间隙内容纳股神经，这可能是TFPB后股四头肌无力的另一个原因。



5.腹横筋膜向髂筋膜的延续及相关区域麻醉技术


5.1 腹横筋膜向髂筋膜延续的解剖

腰大肌起自T12椎体、L1-L5椎体和椎间盘的侧面，以及全部腰椎横突的前面和下缘，腰大肌肌束向下与髂肌结合形成肌腱，穿过腹股沟韧带的肌腔隙，沿髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。在腹腔，腰大肌表面覆盖着腹横筋膜；腹横筋膜随着腰大肌向盆腔下行，自然延续为髂腰肌表面的髂筋膜。可见，腹横筋膜和腰大肌、腰方肌之间的间隙与髂筋膜间隙存在联通关系（图5）。

图5：腹横筋膜和髂筋膜的延续。腰大肌和腰方肌腹侧覆盖腹横筋膜，腹横筋膜随着腰大肌向盆腔下行，自然延续为髂腰肌表面的髂筋膜。

髂筋膜起自髂嵴的上外侧，止于小骨盆的界线，向内与腰大肌表面的腹横筋膜融合，向下一直延续到股骨小转子水平，覆盖于髂腰肌表面。在L5椎体水平，腰大肌表面的腹横筋膜向后延伸至髂肌后缘，形成膜样结构。这种膜样结构是一个将髂筋膜间隙与椎旁间隙分开的小三角形腱膜隔，腰大肌和髂肌融合后这个腱膜隔便消失。




5.2 相关区域麻醉技术


5.2.1腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block, FICB)
髂筋膜间隙是一个复杂的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆和髂肌。通过对腰丛各分支和髂筋膜之间解剖学关系的研究，Dalens等[33]阐述了一种新的腰丛阻滞入路:FICB。因为腰丛神经分支位于髂筋膜深面，假设在髂筋膜深面注射足够容量的局麻药，腰丛分支则会被阻滞。Dolan等首先报道了超声引导FICB，发现其阻滞成功率较高。经典入路的FICB是在腹股沟韧带下方注药，后又出现多种方式的腹股沟韧带上方FICB，如山坡征、领结征、斜矢状位腹股沟韧带上FICB。


Vermeylen教授[34]最近的研究证明了腹股沟韧带上FICB比经典FICB更易阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。他们研究发现腹股沟韧带上FICB注射0.5%利多卡因40ml后，80%的患者大腿内侧、前侧和外侧区域感觉完全阻滞，而经典FICB注射同样浓度的利多卡因后完全阻滞率仅为30%，两种入路对运动功能的影响均不显著。腹股沟韧带上FICB注射40ml利多卡因后，8/10例患者的MRI显示局麻药扩散到闭孔神经，与之相比经典FICB后仅有1/10例患者局麻药扩散到闭孔神经。MRI显示腹股沟韧带上FICB的局麻药向头侧扩散水平高于经典FICB，而经典FICB后MRI显示局麻药向尾侧扩散多于腹股沟韧带上FICB。


Bendtsen等人[35]质疑了腹股沟韧带上FICB后会有药物扩散至闭孔神经的确切性。首先他们肯定了腹股沟韧带上入路的药物扩散范围确实比腹股沟韧带下入路更大、在髂筋膜间隙内扩散范围更广。但是药液向内侧的扩散并没有超过髂血管内缘，L4以下的闭孔神经在腰大肌内缘、髂血管内侧深面靠近椎体边缘的位置；在L5-S1层面上闭孔神经与髂筋膜间隙被腰大肌和髂肌形成的联合腱膜所分隔，在此层面的MRI并没有药液扩散至闭孔神经，所以腹股沟韧带上FICB对闭孔神经阻滞的确切性还需要进一步深究。


最近Bendtsen等人[36]从解剖方面论证了FICB能否阻滞闭孔神经。闭孔神经由L2-L4神经根的腹侧支形成，先走行于腰大肌间隙内，离开腰大肌间隙后进入腰大肌后间隙。在腰大肌后间隙内闭孔神经位于腰大肌和髂动脉后方的腹横筋膜之间，随后在腹膜后间隙下行。可见闭孔神经并未在髂筋膜间隙内，因此FICB能否成功阻滞闭孔神经在于局麻药能否突破髂筋膜间隙扩散至闭孔神经。首先，髂筋膜致密厚实并且与周围结构牢固结合，限制了药液的渗透和扩散。其次，研究证实腰大肌间隙是一个独立的腔隙，间隙外的药物不能扩散进入间隙内。另外，在腰大肌后间隙内注射的药物仅局限在间隙内，并且在腰大肌外侧缘周围髂筋膜注射的药物同样不会扩散入腹膜后间隙阻滞闭孔神经。因此根据目前解剖学证据表明在髂筋膜完整的情况下FICB不会阻滞闭孔神经。目前临床使用的判断闭孔神经阻滞成功的指标并不准确，对于FICB能否成功阻滞闭孔神经还需要进一步的临床实验。

5.2.2 环腰肌阻滞（circumpsoas block, CPB）
股神经、股外侧皮神经和闭孔神经在腰大肌外侧缘和内侧缘穿出，并被腰大肌筋膜包绕。据此解剖特点Diwan等[37]在2020年提出了CPB。CPB是一种肌筋膜平面阻滞，指在超声引导下将局麻药注射到腰大肌筋膜和腰大肌表面之间，以阻滞腰大肌外侧、前方和内侧的腰丛分支，通过导管实施连续CPB能够提供可靠的腰丛分支阻滞。


将高频探头放置在腹股沟韧带下方，横断面扫描辨认腰大肌肌腱、髂肌和髂筋膜、股神经和股动脉。然后将探头在腰大肌肌腱处旋转90度成纵轴扫查，向头侧移动探头识别腹股沟以上水平的腰大肌。最终探头位置位于腹股沟韧带上方，将穿刺针置于腰大肌筋膜深部和腰大肌表面之间。当针尖刺穿腰大肌前筋膜时可以看到针尖。注射3ml生理盐水确认针尖的正确位置后，注射0.2%罗哌卡因20ml并置入导管，通过导管注射0.2%罗哌卡因10ml。可见腰大肌筋膜上抬，腰大肌下压。


Diwand等人在10名患者的留置导管内注射造影剂并在CT下观察其扩散情况，发现导管出口的造影剂在腰大肌前面、侧面和后面扩散，腰大肌前后的股神经、股外侧皮神经和闭孔神经通路上均可见造影剂扩散，并且沿着股神经通路和股外侧皮神经通路的造影剂扩散为93.33%，闭孔神经通路53.33%。造影剂从腰大肌后表面向后扩散经过闭孔通路，在闭孔内肌上表面可见造影剂。相较于腹股沟韧带上FICB，CPB能够减少局麻药的用量，对闭孔神经的阻滞率高，能够提供良好的术中和术后镇痛，是阻滞腰丛分支的一种新选择。目前CPB的临床应用尚不多，对其药物扩散、阻滞效果等还需要更多的临床研究。



6.总结和展望


人体颈部的椎前筋膜、胸部的胸内筋膜、腹部的腹横筋膜和盆腔的髂筋膜是一张自然延续的筋膜，这一解剖特点提示椎前筋膜下间隙、胸椎旁间隙、腹横筋膜-腰肌（腰大肌和腰方肌）间隙以及髂筋膜间隙是一个相互联通的潜在腔隙。相应地，这一解剖特点也能帮助麻醉医师将IBPB、SGB、TPVB、QLB、FICB等区域麻醉知识串联起来，从更高的层次理解这些区域麻醉技术的药液扩散、阻滞范围和并发症发生机制。另一方面，临床实践也能帮助麻醉医生认识筋膜的解剖和功能特点，如它们虽属同一张筋膜体系，但椎前筋膜对局麻药通透，而髂筋膜对局麻药不通透，提示同一筋膜不同部位存在异质性。未来也需要进一步研究肌肉运动、呼吸运动等机械力对筋膜平面阻滞的影响以及筋膜平面阻滞是否对筋膜的解剖和性质造成影响，如是否会导致粘连等。



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