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高血压、血糖不好、高尿酸血症以及血脂异常，这“四高”是大家最为熟知的心血管以及代谢问题。
很多刚确诊“四高”问题的朋友们都难免会纠结一个问题：究竟要不要吃药治疗？
这主要有两方面的考虑：第一是不论属于“四高”当中的哪一种，一旦吃上药就很难把药给停下来；第二是医生确实会让一部分患者先不吃药，仅通过健康生活方式的干预来治疗。
这篇文章，我们就来告诉大家，当“四高”达到什么程度时，就别再犹豫，应该开始吃药治疗了。
高血压 何时需用药？
在2020年的时候，国际高血压学会颁布过一份适用于全球的高血压实践指南，其中明确提出三类高血压患者应该立刻开始服降压药治疗：
第一类，是刚确诊高血压，高压（收缩压）就已经≥160 mmHg或者低压（舒张压）就已经≥100 mmHg的患者。这里强调一下，高压≥160mmHg和低压≥100mmHg这两个条件，只要满足其中任意一条，就可以开始服降压药治疗了。
第二类，是当前没有服药而仅仅通过健康生活方式的干预来控制血压的患者，如果您已经坚持了3~6个月的时间，血压依旧没有降到140/90mmHg以内，那么，也应该开始药物治疗。
第三类，是医学检查发现有高血压靶器官损害的患者。所谓“高血压靶器官损害”，临床上比较常见的有：
心脏彩超发现的“左心室肥厚”；颈动脉超声发现的“颈动脉斑块”或“颈动脉内膜中层增厚”；颅脑CT或磁共振发现的“腔隙性脑梗”；尿检发现的“尿微量白蛋白升高”或“蛋白尿”；以及眼底镜发现的“视网膜动脉异常”等。
如果您确实存在这些高血压靶器官受损的表现，那么不管血压值多少，哪怕只是刚刚达到140/90mmHg的诊断标准，也应该立刻开始使用药物降压。
血糖不好 何时需用药？
说完血压，我们再来说血糖。“血糖不好”应该分为两个阶段来看：“糖尿病”和“糖尿病前期”。
一般而言，如果已经达到2型糖尿病的阶段，那么是建议要启动药物治疗的。根据2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中的诊断标准：
空腹血糖≥7.0mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；口服葡萄糖耐量试验OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
只要达到以上任意一条，基本上就算是进入2型糖尿病阶段了，应该开始使用降血糖药物。
而根据世界卫生组织给出的定义，“糖尿病前期”则指的是：空腹血糖≥6.1但＜7mmol/L 和/或 口服葡萄糖耐量试验OGTT 2小时血糖≥7.8但＜11.1mmol/L的情况。
那么，糖尿病前期的人群是不是也都需要服降糖药呢？这个倒未必。
2020年发布的《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》提出，建议服药治疗的糖尿病前期人群主要有两类：
第一， 是同时满足两条糖尿病前期诊断标准的人群，也就是空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之间而与此同时OGTT 2h血糖也达到7.8~11.1mmol/L之间。这类人群比只满足其中一条诊断标准的人群更容易进展为糖尿病，因此，应该尽早开始药物治疗；
第二， 是仅依靠饮食与运动等生活方式的干预进行治疗，但6个月以后血糖水平以及体重依旧无法达标的人群。这一点与高血压类似，如果只依靠生活方式的干预来治疗效果不好，那就还得吃药。
高尿酸 何时需用药？
一说起血液当中尿酸水平升高，很多人会直接联想到痛风。
但事实上，并不是所有高尿酸的人群都会发生痛风。有高尿酸但长期不发作痛风，这被称为“无症状高尿酸”。
而高尿酸究竟何时需要使用降尿酸药物，其实关键就是看有没有痛风发作。
2019版《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》告诉我们，有两种情况建议直接启动降尿酸药物治疗：
第一， 是每年痛风（痛风性关节炎）的发作次数≥2次；
第二， 是每年痛风（痛风性关节炎）只发作1次，但是检查发现有明显的痛风石、泌尿系统结石又或者慢性肾脏疾病已达3期以上。
一般来说，除非您确实属于上面这两种情况，否则都不应该轻易服用降尿酸药物，尤其是对于无症状高尿酸人群！
2020版《高尿酸血症/痛风患者实践指南》当中明确提出：无症状高尿酸人群的首选治疗不是药物而是生活方式的干预，比如控制饮食和调整体重等。
当然，这并不意味着无症状高尿酸人群就完全不能用药，只不过这在医学界存在一些争议。
比方说，有的研究就提出当血尿酸水平超过540umol/L时，高血压、糖尿病、肾脏损伤的发生概率会明显升高，这时候应该考虑用药物降尿酸。
不论如何，降尿酸药物的使用都需要比降压或降脂药物的使用更加谨慎一些，一般最好是找风湿免疫科专科医生看一看之后，由医生来做判断。
血脂异常 何时需用药？
血脂是由很多项不同的指标所共同组成的，但一般情况下，我们主要看的是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C，因为它是与动脉粥样硬化性心血管疾病关系最为密切的血脂指标。
血脂管理与我们前面说到的血压、血糖还有尿酸都不同，它最大的一个特点就是，不同的人可能有完全不一样的血脂控制目标。
举两个简单的例子：
一位放过心脏支架的冠心病患者，属于确诊了动脉粥样硬化性心血管疾病，这在血脂异常的危险分层当中属于“极高危”。对“极高危”患者而言，低密度脂蛋白胆固醇水平需要低于1.8mmol/L才算“安全”；而与之不同，一位没有任何动脉粥样硬化性心脑血管疾病、也无血糖等其他问题，只是单纯的高血压患者，这在血脂异常的危险分层当中属于“低危”。对这类患者而言，低密度脂蛋白胆固醇水平只需要低于3.4mmol/L就是“安全”的。
如果上述这两位患者当前的低密度脂蛋白胆固醇水平均为2.8mmol/L，那么，安装过心脏支架的这位患者就需要使用降脂药物来把低密度脂蛋白胆固醇从2.8mmol/L给降到1.8mmol/L以内才行；而只患有高血压的这位患者，则并不需要吃降脂药。
所以，完全相同的血脂水平，由于危险分层不同，因此，一个需要用药而另一个却不需要用药。
在2019版《血脂异常基层诊疗指南》当中有这样一个管理流程：在拿到血脂检查结果以后，应该对动脉粥样硬化性心血管疾病进行危险分层，根据分层来确定低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，然后对比当前的血脂水平与目标值之间的差异，如果不达标，就需要使用降脂药物了。
而一般呢，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标主要就是三个值：1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L。
所以，当您发现血脂异常以后，应该先找医生来评估一下风险分层，并问清楚医生：我的低密度脂蛋白胆固醇应该控制在1.8、2.6还是3.4mmol/L以内？然后，对比当前的低密度脂蛋白胆固醇水平，就自然知道是不是需要吃药了。
好的，假如您的“四高”问题确实已经严重到了需要吃药的程度，建议您不要犹豫，应该尽快找医生开具合适的药物。
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发表于 2022-8-3 10:07:33
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